Zdravljenje hrbtenice z operacijo, operativno zdravljenje hrbtenice

Operativno zdravljenje
Približno 80 odstotkov ljudi vsaj enkrat v življenju izkusi bolečino v križu, ki pri nekaterih izžareva tudi v nogi in le odstotek ali dva teh bolnikov potrebujeta kirurško zdravljenje. Absolutna in takojšnja indikacija za operativno zdravljenje hernije medvretenčne ploščice je tako imenovan sindrom kavde ekvine oziroma napredujoča nevrološka simptomatika v obliki pareze z motnjami odvajanja vode in blata. Sicer pa si je večina avtorjev edina, da je treba pričeti najprej s konservativno terapijo in šele, če po šestih do osmih tednih ni izboljšanja, je upravičena operativna terapija.
Klasično operativno zdravljenje hernije diskusa se je pričelo sredi tridesetih let prejšnjega stoletja, ko sta Mixter in Barr izvedla in opisala prvo tako operacijo. Že leto prej je profesor Brecelj na Ortopedski kliniki v Ljubljani operativno odstranil hernijo diskusa, misleč, da gre za benigni tumor. Sprva so bile to velike operacije z odstranitvijo koščenega pokrova hrbteničnega kanala (laminektomijo), ki pa so z napredovalo kirurško tehniko in pripomočki, postajale vse bolj precizne.


Velik napredek v kirurgiji medvretenčne ploščice je prinesla uporaba operacijskih lup in mikroskopa. S to tehniko se je pričelo obdobje minidiscektomij, ki so najpogostejša hrbtenična operacija v svetu. Skozi približno tri centimetre dolg kožni rez se pod kontrolo lupe ali mikroskopa odstrani iztisnjeni del diska in sprosti živčni koren. Takojšni po operativni rezultati so dobri, saj se stanje izboljša pri več kot 80 odstotkih operirancev.



V zadnjih dvajsetih letih prejšnjega stoletja so se pojavile različne metode endoskopskih mehanskih ali laserskih nukleotomij in discektomij, ki se vse bolj uveljavljajo. Rezultati uspešnosti so primerljivi s standardno mikro ali mini discektomijo, so pa ti posegi še manj obremenjujoči za bolnike, zato pričakujemo hitrejšo rehabilitacijo.
Odprto pa je vprašanje, koliko tkiva odstraniti iz medvretenčne ploščice. Zagovorniki obsežnega praznjenja diska to utemeljujejo z manjšo verjetnostjo reherniacije oziroma ponovnega nastanka diskus hernije. Ortopedska klinika v Ljubljani je vključena v multicentrično študijo o vplivu količine odstranjenega materiala na uspeh operativnega posega. Izkazalo se je, da količina tkiva, ki ga odstranimo ne vpliva na takojšen rezultat operacije.Opazili pa smo, da se medvretenčni prostor zniža že v prvih tednih po operaciji in da je zniževanje sorazmerno količini odstranjenega materiala iz intervertebralnega diska. Sesedanje medvretenčnega prostora povzroči nestabilnost funkcionalnega segmenta hrbtenice, kar pospeši nadaljnje degenerativne procese. Ti se kažejo z degeneracijo malih sklepov hrbtenice z zadebelitvijo sklepnih ovojnic in nastankom koščenih izrastkov – osteofitov. Odprtine med vretenci, skozi katere izstopajo živčni koreni, se zožijo in tako mehansko dražijo hrbtenične živce. Vnetno degenerativni procesi se širijo tudi v hrbtenični kanal in lahko pripeljejo do zoženja kanala oziroma tako imenovane spinalne stenoze.

Ideja o umetnem disku je stara že več kot 50 let. Vsi poskusi nadomestitve medvretenčne ploščice z različnimi materiali v različnih oblikah pa so bili neuspešni do zgodnjih osemdesetih let, ko so v tedanji Vzhodni Nemčiji prvič predstavili SB Charite umetni disk. Tega sedaj uporabljajo za operativno zdravljenje bolečega degeneriranega diska že po vsem svetu in tudi pri nas. Operacija totalna endoproteza diska je indicirana predvsem pri enonivojski degeneraciji diska kot alternativa za zatrditev bolečega funkcionalnega segmenta. Zadnjih deset let pa v hrbtenični kirurgiji vse več časa namenjamo iskanju nadomestkov za posamezne dele intervertebralnega diska. Najstarejša delna endoproteza diska, ki je v svetu in pri nas v klinični rabi, je nadomestek želatinastega jedra PDN (Phrosthetic Disc Nucleus). Izkazalo pa se je, da je hidrofilni material, iz katerega ja narejeno umetno jedro, premalo elastičen, da bi opravljal funkcijo, ki jo ima nukleus. Literatura navaja tudi premike proteze v hrbtenični kanal, zato te metode v Ljubljani ne uporabljamo več.

 Vstavljen umetni disk


Na naši kliniki teče raziskava o nadomestitvi jedra z biološkim materialom. Tkivo nukleusa je še najbolj podobno hrustančnemu tkivu, zato smo pričeli gojiti celice elastičnega hrustanca, ki jih dobimo iz uhlja kunca. Te gojene celice (hondrocite) vsadimo v izpraznjen medvretenčni prostor živali. Dokazali smo, da gojene hrustančne celice v njem živijo in tvorijo medceličnino. Nadomestki fibroznega obroča so že nekaj let vroča tema številnih raziskav. Za zdaj ni na tržišču še nobenega preizkušenega proizvoda, ki bi lahko zaprl defekt v fibroznem obroču in ga ojačal. Trenutno teče multicentrična klinična raziskava implanta z delovnim imenom Barricaide, v katero je vključena tudi Ortopedska klinika v Ljubljani. Implant se vgradi na notranjo stran fibroznega obroča tako, da zapre odprtino v obroču, skozi katero je nastala diskus hernija, in ojača fibrozni obroč. S tem se prepreči reherniacija in ohrani višina medvretenčnega prostora. Prvi preliminarni rezultati so obetavni, saj je sesedanje intervertebralnega diska neprimerno počasnejše kot brez implanta.
Dokler ne bodo znani mehanizmi degeneracije intervertebralnega prostora, tudi ne bomo imeli ustrezne terapije za zdravljenje in preprečevanje vseh posledic te bolezni. Kirurško zdravljenje, ki je bilo sprva usmerjeno le k odpravljanju bolečine, se vse bolj približuje tudi k istočasnemu ohranjanju funkcije prizadetega segmenta. Francoski spinalni kirurg in velik zagovornik endoproteze intervertebralnega diska Thierry David je izjavil »…Minili so časi, ko smo boleč sklep enostavno zatrdili. Ohranjanje funkcije je eno glavnih načel ortopedskega kirurga, zato iščemo nove možnosti operativnega zdravljenja«.
Ob klasični operaciji diska še vedno obstajata diametralno nasprotni ideji o količini odstranjenega tkiva medvretenčne ploščice. Dokler nimamo primernih nadomestkov za dele diskusa, je po mojem mnenju treba odstraniti le tisti del, ki utesnjuje prostor okrog živčnih struktur.
Nadomeščanje diska z biološkimi nadomestki pomeni prednost, saj verjamemo, da ima živ organizem daljšo življenjsko dobo. Ideja o transplantacije celega diska se je pojavila že v devetdesetih letih, vendar ni nikoli prav zaživela. Verjetno bo potrebnih še mnogo raziskav in poskusov, preden bomo dobili pravi nadomestek za medvretenčno ploščico, glavno vlogo pri tem pa bo verjetno odigralo tkivno inženirstvo.

prim. Miro Gorenšek dr. med.,
Ortopedska klinika
Klinični Center Ljubljana
Imate vprašanje v zvezi z bolečinami v križu ali glede uporabe pripomočkov?
Na vsa vaša vprašanja odgovarjamo tudi na forumu.

Članki in nasveti

Spletna trgovina WebyShop :: http://www.webyshop.com